职工因病丧失劳动能力鉴定申请书怎样写?
职工因病丧失劳动能力鉴定申请书
尊敬的劳动能力鉴定委员会:
我叫XXX,男/女,XXXX年XX月出生,目前在我公司/单位从事XXXX岗位工作。本人因长期患有[具体疾病名称],经过治疗,现处于康复阶段。现根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定,向贵委员会提出因病丧失劳动能力的鉴定申请。
一、申请事项
请求贵委员会对我的因病劳动能力进行丧失程度鉴定,并确定我是否完全或部分丧失劳动能力。
二、个人医疗情况介绍
自患病以来,我一直在[医院名称]接受治疗,期间接受了[具体治疗手段或方案]。经过一段时间的治疗,我的病情得到了一定程度的缓解,但目前仍存在[具体病情影响劳动能力的描述]。在治疗过程中,我严格按照医生的建议和处方用药,积极配合治疗,并保持良好的生活习惯。
三、对劳动能力的影响
由于疾病的长期影响,我在日常生活和工作方面遇到了一定的困难。具体表现在以下几个方面:[详细说明疾病对劳动能力的具体影响,如工作能力下降、生活自理能力减弱等]。这些影响已经对我的正常工作和生活造成了较大困扰。
四、承诺与声明
我郑重承诺,所提供的所有资料真实有效,如有虚假,我愿意承担一切法律责任。同时,我同意贵委员会按照相关规定和程序进行鉴定,并尊重鉴定结果。
五、附件
1. 医疗机构出具的诊断证明书;
2. 与用人单位签订的劳动合同或其他相关证明文件;
3. 其他可能需要的支持性材料。
恳请贵委员会对我的申请予以审议,并给予我相应的劳动能力鉴定。我期待着贵委员会的鉴定结果,并将根据鉴定结果采取相应的后续措施。
此致
敬礼!
申请人:XXX
联系电话:XXXXXXXXXXX
申请日期:XXXX年XX月XX日
附件:
1. 医疗机构出具的诊断证明书
2. 与用人单位签订的劳动合同或其他相关证明文件
职工因病劳动能力鉴定标准
职工因病劳动能力鉴定标准主要包括以下几个方面:
1. 病种范围:常见的因病劳动能力鉴定病种包括各种疾病,如心血管疾病、神经系统疾病、消化系统疾病等。
2. 病情严重程度:根据病情的严重程度进行分类,如轻度、中度、重度等。
3. 劳动能力丧失程度:根据职工在病伤、患职业病或外伤后的身体功能、生活自理能力等方面的影响程度进行评估。
4. 医疗依赖程度:评估职工在医疗上需要的依赖程度,如需要长期药物治疗、定期复查等。
5. 生活自理能力:评估职工在日常生活中自理的能力,如行走、穿衣、进食等方面是否需要帮助。
6. 社会适应能力:评估职工在社交、工作等方面的适应能力,如是否能够正常参与社会活动、完成工作任务等。
具体的鉴定标准可能会因地区和行业的不同而有所差异。一般来说,劳动能力鉴定委员会会根据上述标准对职工进行综合评估,并给出相应的鉴定结果。
此外,劳动能力鉴定的具体程序和要求可能因地区和具体情况而有所不同。一般来说,职工需要向当地的劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供相关的医疗证明和其他相关材料。鉴定委员会会根据相关规定和程序进行鉴定,并给出鉴定结果。
以上信息仅供参考,如有需要,建议咨询专业律师或者相关机构。